INFORMATIONS PERSONNELLES CONTACT D'URGENCE ASSOCIATION CHOIX DU PROJET RÉSUMÉ Order Number Nom * Prénoms * Adresse * Téléphone * Email * Sexe * Masculin Féminin Autre Photo * Occupation / Profession * Statut matrimoniale * Nationalité * N° de passeport * Date d'expiration du passeport * Nom (Contact d'urgence) * Prénoms (Contact d'urgence) * Téléphone (Contact d'urgence) * Adresse (Contact d'urgence) * Première langue * Deuxième langue Troisième langue Avez-vous des expériences passées dans le volontariat humanitaire ? * Oui Non Si oui : où, dans quel pays, quelle année, nature de l’activité réalisée ? Comment avez-vous connu l'AHJV ? * Projet choisi par préférence * Enfants malnutris Enfants de rue Animations et soutien scolaire Construction de latrines Soins des plaies Sourire de Noël Je souhaite faire un stage Désirez-vous faire un stage ? * Oui Non Si oui, choisissez : Education Santé Environnement Date possible d'arrivée à Lomé (JJ-MM-AAAA) : Compagnie aérienne : Pourquoi souhaitez-vous effectuer cette mission de volontariat ? * CONDITIONS DE PARTICIPATION * J'atteste que je suis majeur(e), que les informations que j'ai données à mon sujet sont entièrement vraies, que mes aspirations correspondent dans l'essentiel à l'esprit de l'association et que j'ai pris connaissance des conditions de participation et m'engage à les respecter. Je m’engage à obtenir l’assurance médicale nécessaire pour la durée du voyage et de participer pleinement aux activités du projet.